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Foramen Ovale Pervio e Sicurezza in Immersione

Foramen Ovale Pervio e sicurezza in immersione

Nel giugno del 2015 a Montréal si è tenuto un interessante workshop, organizzato dal DAN, riguardante un difetto congenito cardiaco potenzialmente pericoloso per l’attività subacquea: il Foramen Ovale Pervio. Si tratta di una apertura che durante la vita fetale mette in comunicazione gli atri destro e sinistro e permette al sangue ossigenato proveniente dalla placenta di bypassare il circolo polmonare e fluire direttamente nel cuore sinistro e da qui alle strutture del collo e della testa. Il Foramen Ovale è delimitato da due strutture distinte, septum primum e septum secundum, che si sviluppano nel corso della vita embrionale e dividono parzialmente l’originaria unica cavità atriale in due. Entrambi questi “divisori” non sono completamente chiusi e creano un passaggio tramite cui fluisce il sangue da destra a sinistra. Poiché prima della nascita la pressione a livello dell’atrio destro è maggiore rispetto a quella dell’atrio sinistro  il sangue uterino che arriva al cuore passa tramite il Foramen Ovale in atrio sinistro, grazie anche all’aiuto della valvola di Eustachio che direziona il flusso attraverso tale apertura. Al momento dell’espansione polmonare determinata dal primo respiro i ruoli si invertono: le resistenze vascolari polmonari crollano e il flusso sanguigno polmonare aumenta considerevolmente, determinando un aumento del ritorno venoso e l’aumento di pressione in atrio sinistro; contemporaneamente la pressione in atrio destro diminuisce. Come conseguenza il Foramen Ovale viene chiuso funzionalmente dal collabire del septum primum sul septum secundum; la chiusura anatomica, determinata dalla proliferazione di tessuto connettivo fibroso, avviene nelle settimane successive alla nascita. (Fig. 1)

 

Fig.1: cambiamenti nella circolazione fetale dopo la nascita.

Nella maggioranza della popolazione a seguito dell’apposizione dei setti avviene una cicatrizzazione e quindi una permanente fusione che impedisce ogni comunicazione interatriale. Non sempre questo fenomeno avviene correttamente: in molti casi la cicatrizzazione non si compie in maniera idonea ed è possibile che i lembi si aprano con un meccanismo a valvola qualora la pressione dell’atrio destro ecceda quella del sinistro; in alcuni casi invece permane una comunicazione tra gli atri per la mancata coalescenza dei due setti, è il caso del Patent Foramen Ovale (PFO; fig.2). Più raramente una incompleta formazione del septum secundum determina la presenza di un difetto interatriale. L’incidenza del PFO nella popolazione è di circa il 30%.

Fig. 2: persistenza del Foramen Ovale

Normalmente la pervietà del Foramen Ovale non genera alcuna sintomatologia se non in condizioni che comportano un aumento della pressione nell’atrio destro come tosse, vomito, manovra di Valsalva, ipertensione polmonare, immersione subacquea. L’aumento di pressione determina un passaggio di sangue da destra a sinistra tramite il Foramen (shunt). Tale passaggio può portare al verificarsi di un fenomeno chiamato embolia paradossa e, nel caso di subacquei, di malattia da decompressione, soprattutto a carico del sistema vestibolo cocleare, del cervello, del midollo spinale e della cute.

La diagnosi di PFO può essere fatta attraverso tre differenti metodiche: ecografia trans toracica (TTE), ecografia trans esofagea (TEE), ecodoppler transcranico (TCD). Tutte eseguite dopo iniezione di un mezzo di contrasto costituito da una soluzione salina contenente piccole bolle d’aria, tramite il quale si evidenzia la presenza dello shunt destra-sinistra. La seconda metodica è considerata la più diagnostica perché si riesce a visualizzare in maniera ottimale l’atrio sinistro.

Al workshop del DAN è stata discussa approfonditamente la correlazione tra insorgenza di MDD e la presenza di shunt destra-sinistra data dal PFO. Tale difetto può predisporre alla arterializzazione di emboli gassosi venosi dopo l’immersione: il passaggio cioè di bolle dal circolo venoso a quello arterioso tramite shunt destro-sinistro. L’accumulo di micro bolle di azoto nel circolo venoso dopo l’immersione è un evento assolutamente normale; tali micro bolle vengono per la maggior parte eliminate tramite l’espirazione, non causando alcun problema. Ma se il filtro polmonare viene bypassato attraverso lo shunt una quota considerevole di micro bolle può passare nel circolo arterioso e determinare MDD. I tessuti maggiormente colpiti risultano essere l’orecchio interno, il cervello, il midollo spinale e la cute, ma per diversi motivi. L’orecchio interno, la cute e il midollo vengono considerati organi “supersaturi” poiché tendono ad accumulare una quota considerevolmente maggiore di micro bolle rispetto ad altri e necessitano di un periodo più lungo per eliminarle e sono quindi più sensibili a formare bolle grandi, con carattere ostruttivo e determinanti l’insorgenza di sintomatologia. Il cervello invece, essendo più irrorato di altri tessuti, riceve una quota maggiore di bolle silenti. Naturalmente in caso di immersioni con decompressione, immersioni ripetute e sforzi di compensazione il rischio di sviluppare MDD aumenta. E’ importante comprendere che il PFO rappresenta un fattore di rischio anche in immersioni svolte in curva di sicurezza in quanto i cambiamenti fisiologici che avvengono durante la discesa a pressioni maggiori rispetto a quella atmosferica e le manovre di compensazione possono determinare un aumento della pressione venosa centrale e quindi della pressione atriale destra causando lo shunt destra-sinistra. Il “blood shift” indica una reazione che si realizza sempre, sia pure con intensità diversa, in tutte le condizioni d’immersione: per effetto della pressione dell’acqua la massa sanguigna è spinta dalla periferia del corpo e dalla cavità addominale verso il torace, aumentando il ritorno venoso in atrio destro. La manovra di Valsalva consiste in una espirazione forzata a glottide chiusa, che viene utilizzata dal subacqueo per compensare la differenza di pressione che si crea a livello dell’orecchio medio in immersione; al rilasciamento del diaframma avviene un improvviso e cospicuo ritorno di sangue dalle vene cave in atrio destro che può consentire lo shunt destra-sinistra. E’ importante considerare che qualora il PFO sia molto grande non vi è la necessità che intervengano considerevoli variazioni di pressioni interatriali e lo shunt destra-sinistra può essere spontaneo, determinato solo dalla contrazione atriale o dal flusso delle vene cave. Bisogna quindi mettere insieme diverse variabili per concepire l’importanza di tale difetto congenito all’interno di una normale attività subacquea ricreativa. Innanzitutto più il PFO è grande maggiore è il rischio di sviluppare MDD; immersioni ripetute e con intervallo di superficie non adeguato, profili di immersione a yoyo, immersioni che richiedono decompressione possono predisporre a sviluppo di MDD in tessuti supersaturi; difficoltà a compensare l’orecchio medio, congestioni delle vie aeree, stati di ipercoagulabilità sanguigna, sforzi fisici dopo l’immersione e altri fattori predisponenti lo shunt convergono tutti a creare le condizioni per la manifestazione di una MDD. E’ necessario che molteplici fattori intervengano nello stesso momento, soprattutto che, in seguito ad uno shunt destra-sinistra, evento raro e che nella stragrande maggioranza dei casi richiede un fenomeno provocatorio, le bolle silenti raggiungano in grande quantità gli organi target. (Fig.3: teoria del formaggio Svizzero: per spiegare gli eventi che concorrono alla MDD in un soggetto con PFO)

Fig. 3 Swiss Cheese Theory

Cosa fare in caso venga diagnosticato un PFO ad un subacqueo? Chiaramente il consulto tra il cardiologo e il medico iperbarico sarà di grande aiuto per consigliare la strategia migliore. Le opzioni suggerite potranno essere tre: adozione di misure di sicurezza aggiuntive per l’attività subacquea ricreativa, chiusura chirurgica del difetto, interruzione dell’attività subacquea E’ fondamentale capire che la chiusura del PFO non esclude l’insorgenza di MDD ma sicuramente impedisce l’arterializzazione degli emboli gassosi venosi. Per quanto riguarda la prima opzione la Swiss Underwater and Hyperbaric Medical Society ha creato una tabella di raccomandazioni per i subacquei con PFO di II e III grado (Low Bubble Diving), finalizzata a prevenire la creazione di micro bolle, che invitiamo caldamente a leggere.

-(http://www.suhms.org/downloads/Flyers/net_PFO%20It%2016_09.pdf.)

Aggiungiamo anche i link del workshop del DAN e l’articolo pubblicato sul sito internet del network:

https://www.diversalertnetwork.org/research/Conference/2015PFOFTDProceedings/2015-pfo-workshop-proceedings.pdf.

https://www.diversalertnetwork.org/medical/articles/Patent_Foramen_Ovale

Sara De Pieri